Spezielle Methoden
Intralipid Infusionstherapie
Bei manchen Patientinnen werden mehrfach Embryonen von guter Qualität eingesetzt, und dennoch kommt es zu keiner Schwangerschaft. Dieses wiederholte Einnistungsversagen (auch „Repeated Implantation Failure – RIF) stellt ein großes Problem dar, weil nur bedingt Therapiemöglichkeiten bestehen. Bei manchen Frauen kann ein „überaktives” Immunsystem der Grund dafür sein, sowohl für habituelle Aborte (mehrere aufeinanderfolgende Fehlgeburten) als auch für Implantationsversagen. Wenn das Immunsystem einen erhöhten Anteil an natürlichen Killerzellen aufweist, kann eine Therapie mit Intralipid eine erfolgversprechende Therapieoption sein.
Was ist Intralipid?
Intralipid ist eine intravenöse, auf Sojabohnenöl basierende pflanzliche Emulsion, die eigentlich zur künstlichen (intravenösen) Ernährung entwickelt wurde und seit Jahren u.a. in der post-chirurgischen Nachsorge routinemäßig benutzt wird. Es beinhaltet keine Blutderivate wie zum Beispiel die Immunglobuline.
Was ist der Wirkmechanismus auf die Gebärmutter?
Der genaue molekulare Wirkmechanismus ist noch unbekannt. Intralipid unterdrückt die Aktivität der natürlichen Killerzellen. In diversen Studien konnte gezeigt werden, dass mittels einer solchen Therapie sowohl die Implantations-, als auch die Lebendgeburtenrate günstig beeinflusst werden konnte.
Wann wird Intralipid in der IVF verwendet?
Jede Therapie sollte grundsätzlich auf einer Diagnose basieren.
Mögliche Indikationen: erhöhte Rate an natürlichen Killerzellen wiederholte Fehlgeburten oder biochemische Schwangerschaften ohne nachweisbare Ursache Autoimmunerkrankungen wie z.B. Hashimoto-Thyreoiditis Gerinnungsstörungen
Was kann man messen lassen?
Immunologie: humoraler/zellulärer Immunstatus
Vorabklärungen
Zusätzlich zu den o.g. Abklärungen empfehlen wir:
Blutlipide und Leberenzyme (Transaminasen) bestimmen lassen. Falls die Befunde unauffällig sind. Durchführung der Infusionen. Praktische Hinweise zur Infusion:Intralipid wird über ca. 60-120 Minuten infundiert.
Zeitpunkt/Häufigkeit der Infusionen
Das Intralipid wirkt nicht sofort. Daher sollte die erste Infusion im Vorzyklus vor der geplanten reproduktionsmedizinischen Behandlung begonnen werden, die 2. Infusion findet dann bei der Follikelpunktion statt. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass in 99 % der Patientinnen 1 Woche nach der 2. Infusion die natürlichen Killerzellen unterdrückt waren.
Im Falle eines positiven Schwangerschaftstests kann die Behandlung je nach Situation alle 4 Wochen bis zur ca. 12. SSW fortgeführt werden.
Die Kosten werden nicht von der Krankenkassa oder dem IVF-Fonds übernommen.
Seminalplasmaspülung (SPS)
Bei manchen Patientinnen werden mehrfach Embryonen von guter Qualität eingesetzt, es kommt dennoch nicht zur Schwangerschaft. Dieses wiederholte Einnistungsversagen (auch "Repeated implantation failure - RIF") stellt ein großes Problem dar, weil nur bedingt Möglichkeiten bestehen, doch noch eine Schwangerschaft herbeizuführen.
Ausländische Arbeitsgruppen haben den positiven Einfluss bestimmter Anteile der Samenflüssigkeit auf die Einnistung festgestellt. Zu diesem Zweck wird ein Teil der Samenflüssigkeit - das Seminalplasma - von den Zellbestandteilen getrennt und nach der Follikelpunktion mit einem dünnen Katheter in den Gebärmutterhals gespült.
Wir konnten gemeinsam mit unseren ausländischen Schwesterninstituten eine Steigerung der Schwangerschaftsrate nach Seminalplasmaspülung feststellen, und bieten diese Methode vor allem Paaren an, bei denen es wiederholt nach dem Transfer nicht zur Einnistung gekommen ist.
Bisher wurden keine Komplikationen durch diesen Eingriff beobachtet.
Leichte entzündliche Reaktionen der Gebärmutterschleimhaut können jedoch nicht ausgeschlossen werden, sie laufen aber meistens ohne Beschwerden ab. Die Ergebnisse mit dieser Methode sind vielversprechend. Wir wollen dennoch darauf hinweisen, dass diese Methode noch keine Routinebehandlung ist.
WICHTIG: Die Methode ist auch nur für Patientinnen geeignet, bei denen Embryonen von guter Qualität in die Gebärmutter transferiert wurden. Sie hilft nicht, wenn in früheren Versuchen die Embryonalentwicklung verzögert abgelaufen ist oder die Zahl der Eizellen oder Embryonen zu gering war!
Die Seminalplasmaspülung unterscheidet sich grundsätzlich von der Einnistungsspülung. Bei der Seminalplasmaspülung wird die Samenflüssigkeit am Tag der Eizellentnahme in den Gebärmutterhalskanal gespült. Bei der Einnistungsspülung werden mütterliche Blutzellen zwei Tage nach der Eizellentnahme in die Gebärmutterhöhle gespült. Dies wird oft verwechselt, leider auch von manchen "IVF - Experten".
Einnistungscurettage
Die Einnistung ist ein wichtiger Vorgang für das Eintreten einer Schwangerschaft. Zahlreiche lokale chemische Botenstoffe sind notwendig, dass der Embryo richtig erkannt wird, dass er sich an die Schleimhaut anheften und dort einwachsen kann.
Bemerkenswerte Untersuchungen zeigten, dass eine kleine Reizung der Schleimhaut im Zyklus vor dem eigentlichen Behandlungszyklus die Schwangerschaftsrate steigert. Dieser Reiz kann mit Hilfe einer kleinen Curettage gesetzt werden. Sie wird zwischen dem 8. und 12. Zyklustag durchgeführt, also bevor noch die eigentliche Stimulation beginnt. Auch wenn nach dieser Curettage noch eine Monatsblutung folgt, scheint der positive Effekt dennoch anzuhalten.
Diese Einnistungscurettage ist mit einer traditionellen Curettage nicht zu vergleichen. Es wird nur ein kleines Plastikinstrument in die Gebärmutterhöhle eingeführt und nur geringe Teile der Schleimhaut werden entnommen.
Diese Einnistungscurettage ist keine Routinemethode, weil sie zeitaufwendig ist und einen weiteren kleinen Eingriff bedeutet. Die Methode kommt daher nur bei wenigen Paaren zur Anwendung, bei denen bisherige Behandlungen nicht erfolgreich waren.
Die Polkörperdiagnostik
Die Polkörperdiagnostik (PKD) stellt eine Sonderform der Präimplantationsdiagnostik (PID) dar und ist eine indirekte Untersuchungsmethode der Eizellen. Die Polkörper der Eizelle entstehen während der Reifeteilung der Eizelle und werden für die weitere Entwicklung nicht benötigt.
Die Anzahl der Chromosomen im Polkörper und in der Eizelle sind im Idealfall gleich. Durch chromosomale Fehlverteilungen (Aneuploidien), die während den Reifeteilungen auftreten können, ist die Zahl der Chromosomen in der Eizelle und im Polkörper ungleich verteilt. Dies kann durch eine genetische Diagnostik der Polkörper erkannt werden. Die Häufigkeit einer Chromosomenfehlverteilung ist altersabhängig und steigt bei Frauen ab 35 Jahren stark an. Das liegt daran, dass die Eizellen im Eierstock bereits seit der Geburt vorhanden sind und damit allen Alterungsprozessen und Umweltfaktoren unterworfen sind. Bei einer 40-jährigen Frau können bereits 70% aller reifen Eizellen betroffen sein. Dies erklärt die niedrigere Schwangerschaftsrate und das erhöhte Fehlgeburtenrisiko bei Patientinnen mit höherem Alter.
Durchführung der Polkörperbiopsie
Wenige Stunden nach Durchführung der ICSI wird mit Hilfe eines Lasers die Hülle der befruchteten Eizelle geöffnet. Mit Hilfe einer Kapillare können in den meisten Fällen beide Polkörper entnommen werden. Aus Erfahrung weiß man, dass ca. 1% der Eizellen durch eine Biopsie geschädigt werden können und für eine Weiterkultur nicht mehr zu Verfügung stehen.
Wann ist eine Polkörperdiagnostik medizinisch sinnvoll?
Das Haupteinsatzgebiet der Polkörperdiagnostik ist der Nachweis von 1) Chromosomen-fehlverteilungen (Aneuploidiediagnostik) in Eizellen und 2) mütterlicher Translokationen (Austausch von Chromosomenstücken). Leider gibt es keine eindeutigen Auffälligkeiten der Form von Embryonen, die auf Chromosomenfehlverteilungen mit hoher Sicherheit rückschließen lassen. Dies bedeutet, dass auch ein Embryo, der im Mikroskop eine normale Form zeigt, an einer Chromosomenstörung leiden kann. Wir empfehlen eine Polkörperbiopsie mit anschließender Diagnostik, wenn ein hohes Risiko für chromosomale Fehlverteilungen besteht.
Wir empfehlen die Methode bei:
- Reduzierte ovarielle Reserve (erhöhter FSH Wert): Ein erhöhter basaler FSH Wert wird unabhängig vom Lebensalter mit einem erhöhten Chromosomenfehlverteilungsrisiko in Verbindung gebracht.
- Erhöhte ovarielle Reserve: Wenn durch hormonelle Stimulation eine überdurchschnittlich hohe Anzahl an Eizellen heranreift, besteht ein höheres Risiko auf Chromosomenfehlverteilungen als bei normalem Ansprechen auf die Stimulation
- Mehrere erfolglose IVF-Vorversuche mit Einnistungsversagen des Embryos.
- Erhöhtes Alter (>37 Jahre) und das damit verbundene Risiko einer kindlichen chromosomalen Abweichung.
- Bekannte genetische Störungen (balancierte Translokationen) der Frau.
- Wiederholte Aborte in der Vergangenheit (Abortus Habitualis).
- Vorangegangene Schwangerschaft(en) mit kindlicher Chromosomenstörung.
Welche genetische Diagnostik wird für die Polkörper angewendet?
Durch die Technik der vergleichenden genomischen Hybridisierung (engl. „comparative genomic hybridization“ oder CGH) ist es möglich, das gesamte Erbmaterial der Polkörper zu identifizieren und chromosomale Zugewinne oder Verluste zu erkennen. Somit können mit hoher Sicherheit die für die Einnistung kompetentesten Embryonen ausgewählt werden. Im Gegensatz zur bisher angewandten Methode „FISH“ (Fluoreszenz In Situ Hybridisierung), bei der nur eine limitierte Zahl an Chromosomen untersucht werden kann, ist mit der „Array-CGH“ die Analyse des gesamten Chromosomensatzes möglich.
Bedeutet eine Polkörperdiagnostik, dass der transferierte Embryo gesund ist?
Nein. Durch die Polkörperdiagnostik wird ausschließlich die genetische Gesundheit der Eizelle und somit nur der mütterliche Anteil am Embryo analysiert. Chromosomenfehlverteilungen können auch während der Embryonalkultur entstehen bzw. von Samenzellen stammen, diese werden durch die PKD nicht erkannt. Allerdings sind über 90% der embryonalen Chromosomenanomalien mütterlichen Ursprungs. Chromosomenfehlverteilungen, welche während der Embryonalkultur entstehen, können oft durch die optische Beurteilung der Embryonen in der Kultur erkannt werden. Die Kombination von PKD und einer Blastozystenkultur kann in vielen Fällen jene Embryonen erkennen, welche das beste Potential für eine Schwangerschaft haben und letztendlich zu einem gesunden Wunschkind führen.